DIABETE E CARDIOPATIA ISCHEMICA

Caratterizzano il paziente diabetico alti livelli di glucosio nel sangue (glicemia elevata), conseguenti ad un difetto assoluto o relativo nella produzione dell’insulina o ridotta sensibilità da parte dei tessuti all’effetto di questo ormone, oppure entrambe.

Gli ormoni coinvolti nell’eziopatogenesi del diabete sono due e sono prodotti dal pancreas endocrino. L’insulina grazie al suo potere anabolizzante favorisce l’immagazzinamento del glucosio (glicogenosintensi) nei muscoli e nel fegato e ne inibisce la mobilitazione (glicogeno lisi). Fa entrare il glucosio nella cellula e ne abbassa i livelli ematici. Il glucagone invece mobilizza le riserve cellulari di glucosio, stipate sottoforma di glicogeno e lo rende disponibile, facendone aumentare la concentrazione in circolo. Per una corretta funzionalità metabolica l’azione contrapposta di questi due ormoni deve essere bilanciata ed adattarsi alle variazioni biochimiche derivanti dall’ingestione del bolo.

Nel diabete questo equilibrio è alterato.

Ad oggi, tra le varie forme di diabete riconosciute annoveriamo il diabete di tipo 1, caratterizzato dalla distruzione autoimmune (da parte di anticorpi) delle cellule beta delle Isole di Langherans del pancreas, che producono insulina, e deficit ormonale totale. Spesso è associato a tiroidite e celiachia (forme anch’esse autoimmuni). Rappresenta fino al 6% delle forme di diabete totali e non viene riscontrato esclusivamente in età giovanile. E’ spesso legato a predisposizione genetica, familiarità ed esposizione ad agenti tossici o virali. Si manifesta con poliuria (escrezione aumentata di urina), nicturia (concentrata durante le ore notturne) e glicosuria (concentrazione elevata di glucosio nell’urina), polidipsia (aumento della sete), calo di peso, infezioni, arresto dell’accrescimento, cheto acidosi e ipoglicemia iatrogena. Si cura tramite infusione rapida di insulina. Un’altra forma è il diabete di tipo 2, legato alla condizione di resistenza insulinica, rende le cellule insensibili all’effetto di questo ormone. L’insulina viene inizialmente prodotta nella norma, ma non riesce ad esplicare la propria funzione, fino a che la produzione va in deficit. Sono predisposti a sviluppare questa forma i soggetti in sovrappeso (rilevante infatti è la circonferenza addominale) e i sedentari. Anche l’età avanzata può essere un fattore predisponente, mentre nei giovani compare generalmente in chi conduce uno stile di vita non corretto. Questa forma viene curata generalmente con una dieta equilibrata e con un’attività fisica costante, che favorisca il consumo di glucosio a livello muscolare, abbassando quindi i livelli di glicemia ematica. Qualora alimentazione e movimento non dessero i risultati sperati, è posibile passare alla somministrazione di ipoglicemizzanti orali o direttamente all’infusione insulinica, ovviamente sotto stretto controllo medico.Il diabete gestazionale è invece caratteristico delle donne in gravidanza e facilmente controllabile mediante una dieta adeguata ed in rari casi, mediante somministrazione di insulina.  Altre forme di diabete sono riconducibili ad anomalie genetiche delle cellula beta, dell’insulina, infezioni acute del pancreas, azione tossica di sostanze e farmaci e disfunzioni del pancreas esogeno.

Nel diabete ad essere interessato non è solamente il quadro glucidico, con un netto aumento della glicemia, ma anche quello lipidico, con incremento di acidi grassi liberi in circolo. La patologia può condurre a complicanze di varia entità, a livello micro vascolare (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovascolare (cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare e arteropatia periferica).

Negli ultimi decenni, si sta registrando un aumento considerevole del diabete, in Occidente come nei paesi in via di sviluppo. Una prevalenza che rischia di crescere ancora.

I fattori predisponenti sono il sovrappeso e l’obesità, la familiarità, in particolare legami di primo grado con un paziente con diagnosi certa di diabete, l’ipertensione arteriosa, condizioni di ipercolesterolemia ed etnia. Inoltre hanno buone possibilità di diventare diabetiche anche le donne che hanno sviluppato la forma di diabete gestazionale e le madri di neonati macrosomici (con peso maggiore di 4 kg).

La condizione di diabete compromette in modo importante lo stato di salute delle arterie,  sia direttamente, danneggiando le cellule endoteliali e muscolari lisce, sia indirettamente agendo sulla funzionalità dell’endotelio. Questo, infatti, risulta ostacolato nella produzione di ossido nitrico (NO), di endoteline, di prostaglandine, e di angiotensine, tutte sostanze che regolano la funzione dei vasi. Nel dettaglio, l’iperglicemia, limitando la produzione di ossido nitrico, induce le cellule muscolari lisce e quelle dell’endotelio a produrre dannosi radicali liberi. L’insulino- resistenza conduce ad una mobilitazione di acidi grassi liberi a partire dal tessuto adiposo, con l’innesco di meccanismi biochimici che favoriscono la produzione di specie reattive dell’ossigeno, le quali ossidano e mettono a dura prova l’integrità vascolare. Oltre all’incremento produttivo di angiotensina II e prostaglandine,si innalzano anche i livelli di altri vasocostrittori, che richiamano acqua e sali, stimolano il sistema renina- angiotensina, aldosterone e mandano in ipertrofia le cellule muscolari lisce. Questo susseguirsi di eventi  conduce all’attivazione delle cellule mononucleate, che migrano nell’intima (parte più interna del vaso). Le cellule T, a loro volta, si trasformano in cellule schiumose, dopo aver inglobato particelle di colesterolo dal circolo ed iniziano a depositarsi all’interno del lume vascolare, fino a ridurne, notevolmente il diametro. L’iperglicemia, inoltre, aumenta l’espressione di alcune importanti molecole che regolano l’espressione di fattori favorenti l’adesione leucocitaria, chemio chine ed INF. Il glucosio in circolo incrementa la produzione di PDGF (fattore di crescita delle piastrine) e di altri elementi che contribuiscono all’attivazione endoteliale. Oltretutto il diabete può conferire instabilità alla placca aterosclerotica formatasi, perché impedisce alle cellule muscolari lisce di produrre collagene e induce, di contro, la produzione di metalloproteasi che ne causano la rottura. Il fenomeno di accumulo di grassi, piastrine, cellule del sistema immunitario all’interno del lume del vaso, prende il nome di aterosclerosi, e la placca che fisicamente va ad ostruire il passaggio viene definita appunto placca aterosclerotica. Il restringimento che si viene a creare ostacola o ostruisce completamente il flusso del sangue, pertanto il tessuto coinvolto, una volta fornito dell’adegiuato apporto di ossigeno e nutrienti, si ritrova ad essere privo della corretta vascolarizzazione. In alcuni casi la rottura della placca può portare alla formazione di trombi, oppure alcune parti della placca stessa possono staccarsi ed andare a chiudere distretti vascolari anche lontani dal sito di origine. Esistono ischemie transitorie, brevi, che si trisolvono in breve tempo e che provocano un danno tissutale limitato come l’angina pectoris, l’angina abdominis, e ischemie prolungate che invece conducono il distretto interessato ad una condizione di vera e propria necrosi (morte) cellulare, come nel caso dell’ischemia intestinale, dell’ischemia polmonare, dell’ischemia coronarica e di quella cardiaca, più nota come infarto acuto del miocardio, dell’ischemia cerebrale e dell’ictus.

Per questi motivi il paziente diabetico è altamente predisposto a sviluppare determinate manifestazioni cliniche di ischemia cardiaca, perchè presenta un cattivo stato di salute a livello vascolare.

diabete

Tra le terapie più efficaci, che è possibile condurre contro l’ischemia cardiaca, si colloca il trattamento con fibrinolitico, in grado di ridurre in misura significativa, la mortalità di pazienti diabetici, con infarto acuto del miocardio, rispetto alla strategia terapeutica convenzionale condotta con anticoagulanti.

La terapia antiaggregante prevede la somministrazione di aspirina in prevenzione primaria ed è diretta principalmente ai quei soggetti diabetici che abbiano superato i 40 anni e che sono considerati a rischio. Può dare buoni risultati su ischemia miocardica.

Anche i betabloccanti sono in grado di abbassare il tasso di mortalità nei pazienti diabetici con cardiopatia, perché riducono l’utilizzo di acidi grassi al livello del cuore e limitano conseguentemente la richiesta di ossigeno.

Su pazienti diabetici possono essere utilizzati anche gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), che favoriscono un buon recupero delle condizioni post-infarto ed aumentano la sopravvivenza, agendo sulla disfunzione ventricolare sinistra manifesta o subclinica, tipica della cardiomiopatia da malattia diabetica.

Attualmente è contemplata anche una terapia interventistica che prevede la procedura angioplastica e quella chirurgica di bypass aortocoronarico. Recenti studi hanno evidenziato un equivalente tasso di sopravvivenza tra pazienti diabetici trattati con le due differenti procedure interventistiche. L’indicazione chirurgica rimane tuttavia consigliata ai soggetti che hanno un’anatomia poco favorevole all’intervento angioplastica. Inoltre i condotti venosi utilizzati nelle procedure di bypass aortico coronarico sono passibili di alterazioni strutturali e della funzione se persiste uno scarso controllo glicemico, quindi ai pazienti diabetici che devono essere trattati con bypass devono essere istallati dei graft arteriosi.

Il paziente diabetico, come detto in precedenza, presenta oltre ad uno squilibrio del quadro glicemico, anche un’ alterazione del piano lipidico ed un conseguente aumento degli acidi grassi circolanti. È necessario quindi ridurre i grassi in circolo e la sintesi da parte del fegato di lipoproteine ad alta densità, tramite il controllo della glicemia. Questo avviene, oltre che con la terapia farmacologica, soprattutto mediante il netto miglioramento dello stile di vita e delle proprie abitudini (attività fisica costante, riduzione del peso corporeo, astensione totale dal fumo di sigaretta).

Il soggetto deve quindi adottare un regime alimentare personalizzato, che gli permetta di controllare la quantità di carboidrati introdotta e raggiungere un buon controllo glicemico. Nel piano nutrizionale devono comunque comparire cereali integrali, frutta, verdura e legumi, che in caso di glicemia tendenzialmente alta, possono essere sostituiti con alimenti ricchi di fibre e con basso indice glicemico. E’ importante fare attenzione all’introito di saccarosio ed altri zuccheri semplici, che possono essere inseriti in sostituzione ad altri alimenti contenenti carboidrati o tenuti strettamente sotto controllo. Le proteine devono essere inserite con attenzione, perché possono aggravare la condizione di pazienti diabetici con nefropatia, tipica della patologia. Le proteine non possono essere utilizzate ne per favorire il calo di peso ne per fronteggiare episodi acuti di ipoglicemia o per prevenire l’ipoglicemia notturna, perché, soprattutto in pazienti affetti da diabete tipo due, l’introduzione può provocare una risposta insulinica postprandiale indipendente dall’introduzione di glucosio. I grassi devono essere ridotti drasticamente, prediligendo sempre quelli poli-insaturi, presenti nel pesce azzurro. Anche il consumo di alcol deve essere notevolmente ristretto e concentrato esclusivamente al momento di pasti, possibilmente, contenenti carboidrati.

Torna ad essere degno di considerazione il ruolo dell’alimentazione, che, come nel contesto di svariati quadri clinici, funge da supporto efficace alla terapia vera e propria ed accompagna il soggetto nella diverse fasi della patologia, nella prevenzione dell’insorgenza, nel miglioramento dei sintomi e nell’allontanamento di eventuali complicazioni e conseguenze.

 

Fonti:

Diabete e cardiopatia ischemica: la terapia specifica

Riccardo Raddino1, Ivano Bonadei1, Melissa Teli1, Debora Robba1, Giorgio Caretta1,

Alberto Madureri1, Gregoriana Zanini1, Claudio Pedrinazzi2, Enrico Vizzardi1, Livio Dei Cas1

1Sezione di Malattie Cardiovascolari, Dipartimento di Medicina Sperimentale ed Applicata, Università degli Studi,

Brescia, 2U.O. di Cardiologia, A.O. Ospedale Maggiore, Crema (CR)

American Diabetes Association. Nutrition Recommendation and Princicples for People with Diabetes Mellitus. Position Statement.

Diabetes Care 2000; 23S. S43-S46

Del Toma «Prevenzione e terapia dietetica», Il Pensiero Scientifico Editore, 2005

Gruppo di studio ADI-AMD Nutrizione e Diabete.

Raccomandazioni per la terapia medico-nutrizionale del Diabete Mellito. ADI Magazine 2003; Vol 7;1: 29-33

Mannucci et al «Eating attitudes and behaviour in patients with type 2 diabetes» Diabets Nutr Metab 1997, 20:199-221

Immagine: liquidarea.com

DIABETE E CARDIOPATIA ISCHEMICAultima modifica: 2016-10-20T19:31:08+02:00da letizia344
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